تصريح بالشرف يتعلق يتسجيل دراجة نارية
أنا الموقع(ة) أسفله السيد(ة):
الاسم
العائلـــــي: ..................................................................
الاسم الشخصي:
...................................................................
تاريخ ومكان الازدياد: .............................................................
الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية
أو بطاقة الإقامة رقم: .............................
القاطن(ة) ب:
.....................................................................
أصرح أني أملك منذ تاريخ :
...................... دراجة نارية ذات الخصائص التقنية التالية:
العلامة
(Marque):
.............................................................
الصنـــــــــــــــــــف : .............................................................
النـــــــــــــــــــــوع :
..............................................................
حجم أسطوانتــــــها:
..............................................................
رقم
الإطار الحديدي:. .............................................................
تاريخ أول شروع في الاستخدام:................................................
كما أأكد صحة المعلومات
الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو ما خالف القوانين
والأنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن.
حرر في :
............................. بتاريخ : ..................................
إمضاء المصرح مصادق عليه
لا يوجد تعليقات
أضف تعليق